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LA GESTION PAR L’OMS
DES SITUATIONS D’URGENCE SANITAIRE DE PORTEE INTERNATIONALE
L’exemple du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)
 

par

Michèle Poulain

Ingénieur d'études au CNRS

La première trace d’une action visant à protéger les populations contre l’apparition de maladies infectieuses remonte à 1377, année où la République de Venise a édicté une législation instituant une quarantaine à l’égard des navires[1]. Il fallut ensuite attendre presque cinq siècles et les grandes épidémies européennes de choléra entre 1830 et 1847 pour que soit réunie à Paris, en 1851, une Conférence sanitaire internationale, et encore quarante années pour que soient adoptées en 1892 une première convention sanitaire internationale, qui concernait le choléra, et en 1897 une deuxième convention concernant la peste. En 1907, la plupart des Etats signataires de ces deux conventions – qui avaient été remplacées par une convention unique en 1903 – se sont réunis à Rome et ont mis en place l’Office international d’Hygiène Publique (OIHP), doté d’un secrétariat permanent à Paris, dont la mission était d’ajouter une surveillance internationale à la surveillance que les états, du moins certains d’entre eux, exerçaient en matière de santé publique. L’OIHP rassemblait donc des informations sur les flambées épidémiques afin de les communiquer aux pays participants, avec un bilan qui s’avéra plutôt négatif, dans la mesure où la réglementation, souvent dépassée par les faits, n’était pas reconnue de manière universelle et où tous les cas n’étaient pas notifiés par crainte de réactions négatives sur les échanges internationaux[2]. Continuant dans cette direction, l’Organisation mondiale de la santé (OMS)[3] adopta à sa quatrième session, le 25 mai 1951, un Règlement sanitaire international (ci-après : RSI), destiné à prévenir la propagation de certaines maladies infectieuses : le choléra, la peste, la fièvre jaune et la variole[4]. Depuis lors, l’amélioration des conditions d’hygiène et de nutrition, le développement des vaccins et d’antibiotiques de plus en plus ciblés et de plus en plus performants, ainsi que l’éradication de la variole à la fin des années 1970[5], se sont traduits par la fausse certitude que tout phénomène infectieux pouvait être jugulé, tant et si bien que

« les fonds précédemment affectés à la lutte ont été consacrés à d’autres problèmes, les experts ont pris leur retraite ou quitté le terrain et les étudiants se sont intéressés à des sujets plus gratifiants que les virus et les bactéries, de sorte que l’infrastructure de la lutte contre les maladies transmissibles a commencé à s’affaisser »[6].

A partir des années 1990, on constata alors l’émergence de nouvelles maladies et l’augmentation de la prévalence de maladies anciennes qui étaient devenues rares[7], ceci en conséquence de divers facteurs : le volume important des voyages, professionnels ou touristiques, et des échanges internationaux de denrées alimentaires, l’absence dans beaucoup de pays en développement de systèmes efficaces d’assainissement et d’hygiène dans la préparation des aliments ainsi que, pour certains d’entre eux, l’effondrement des infrastructures de santé ; les altérations de l’environnement et du climat ayant un impact direct sur les populations d’insectes vecteurs et des réservoirs animaux ; le développement des résistances aux antibiotiques liées à de mauvaises conditions d’utilisation ; la menace enfin d’accidents causés par des agents biologiques[8]. L’Assemblée mondiale de la santé, « préoccupée par l’absence de surveillance mondiale coordonnée qui permette de détecter, de notifier et de combattre les maladies infectieuses »[9] a donc adopté en 1995 une résolution invitant tous les membres à renforcer la surveillance de ces maladies autant par un dépistage et une identification précoces que par une communication accrue à tous les niveaux, national et international[10]. De manière à faciliter l’application de cette résolution, l’Organisation créa un « Département Maladies transmissibles : surveillance et lutte » (EMC) dont les activités visent à écarter les risques que présentent, au niveau mondial, les maladies infectieuses émergentes ou réémergentes, les épidémies et les agents infectieux pharmacorésistants. Ces activités tendent à rassembler des informations, à coordonner la stratégie internationale, à fixer des normes mondiales et à aider les pays pour tout ce qui touche à la surveillance des maladies infectieuses, à prévoir une planification préalable et à organiser une riposte en cas d’épidémie[11].

C’est dans ce contexte qu’apparaissent en Chine, dans la province de Guandong, en novembre 2002, les premiers cas d’une pneumonie atypique, qui se répand très rapidement. Le 12 mars 2003, après la notification de plus de 300 cas depuis la mi-février chez des personnes résidant en Asie ou en provenant, l’OMS lance une alerte mondiale et « en attendant d’en savoir plus […] préconise les techniques de soins en isolement pour les patients qui présentent une pneumonie atypique et sont susceptibles d’être en relation avec ces flambées »[12] ainsi que la notification aux autorités sanitaires de tout cas suspect. Trois jours plus tard, devant la rapidité de la propagation du syndrome qui, de la Chine, du Vietnam et de Hong Kong, a gagné simultanément le Canada, l’Indonésie, les Philippines, Singapour et la Thaïlande, l’Organisation dresse un tableau des principaux signes de ce qu’elle décide de nommer syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)[13] et publie des recommandations, dont certaines à l’usage des voyageurs et des compagnies aériennes[14]. Le 2 avril, fait rarissime dans l’histoire de l’Organisation, les voyages sont déconseillés vers les zones apparemment les plus touchées, Hong Kong et la province de Guandong en Chine[15]. Les données sont ensuite fréquemment actualisées tant sur l’évolution de la maladie que sur les mesures prises[16]. Le 10 juin, on peut noter un recul régulier depuis plusieurs semaines[17] et le 24 juin l’Organisation lève son avis recommandant de ne pas se rendre à Pékin[18]. Le 5 juillet, Taïwan est la dernière à être retirée de la liste des destinations déconseillées[19]. Si l’épidémie a été maîtrisée, c’est par l’utilisation combinée des méthodes traditionnelles de lutte contre les maladies infectieuses – isolement des malades et quarantaine pour les personnes ayant été en contact avec eux[20] – et des techniques sophistiquées de communication et de recherche. De nombreuses données demeurent toutefois mal connues, voire inconnues, en particulier celles qui sont relatives à l’origine du virus, à ses modes de contagion et de mutation, ainsi que celles qui concernent l’existence d’un réservoir animal ou humain[21]. L’OMS insiste donc sur la nécessité de conserver un niveau de mobilisation important[22] à l’égard d’une pathologie qui a successivement été reconnue « menace sanitaire mondiale », puis « urgence de santé publique mondiale »[23].

L’action de l’Organisation tend en conséquence à « éviter si possible qu[e le SRAS] ne devienne une nouvelle maladie endémique »[24]. Elle s’inscrit dans un cadre stratégique déjà opérationnel en matière de lutte contre les maladies infectieuses (I). Les différents développements intervenus ont cependant montré, ou confirmé, la nécessité d’en repenser certains éléments (II) et d’en actualiser le cadre juridique (III).

I. ‑ UN cadre STRATégique OPéRATIONNEL

La stratégie récemment installée par l’OMS montre une dynamique certaine des objectifs et des méthodes en vue de limiter la propagation internationale des agents infectieux. La gestion du SRAS a été l’occasion d’en tester l’efficacité.

A. ‑ Les réseaux d’alerte et d’action

A partir de 1997, l’OMS a imaginé et mis en oeuvre un système d’information qui repose sur plusieurs partenaires, aussi bien sources officielles (professionnels de la santé, laboratoires, bureaux régionaux de l’OMS, réseaux militaires) que non officielles (ONG, médias et forums de discussion électroniques). D’abord mécanisme au coup par coup, les liens établis ont été officialisés par la création du réseau « Alerte et action », connu également sous son acronyme anglais GOARN (Global Outbreak Alert & Response Network), issu d’une conférence tenue à Genève du 26 au 28 avril 2000 et regroupant des représentants des institutions déjà partenaires dans la surveillance des épidémies[25].

Le réseau repose sur des principes généraux[26] tendant à la coordination des mécanismes déjà existants, qu’il vient compléter et renforcer. Il a pour fonctions l’identification rapide, la vérification et la communication des menaces visant à une réponse coordonnée. Il consiste en une alliance globale de partenaires avec, au centre, un comité de coordination composé de membres du réseau selon une large représentation géopolitique et, au Siège de Genève, une équipe opérationnelle. Il est financé sur les fonds de l’OMS avec des possibilités extrabudgétaires. Actuellement, le réseau est composé de cent douze équipes qui sont concrètement chargées de vérifier sur le terrain les mesures de protection prises par les hôpitaux, d’aider les ministères de la santé dans le suivi épidémiologique, de s’assurer que les prélèvements sont analysés en sécurité par les laboratoires et de mobiliser la communauté sanitaire locale. Depuis 1997, année où le mécanisme a commencé à fonctionner, ce sont 745 rapports qui ont fait l’objet d’une enquête[27] et de janvier 1998 à mars 2002, les investigations de l’OMS ont ainsi pu porter sur 538 flambées importantes dans 132 pays[28].

Parmi les réseaux préexistants apportant leur coopération, on peut noter :

-          le Réseau mondial d’intelligence en santé publique (RMISP), logiciel élaboré par Santé-Canada, utilisé par l’OMS depuis 1997 : ce réseau dispose de puissants moteurs de recherche qui balayent le web en permanence à la recherche systématique de mots-clés dans près de mille sources d’information et groupes de discussion électroniques ; les textes sont ensuite lus par des chercheurs qui combinent les résultats pour opérer une synthèse, ce qui représente le traitement quotidien de plus de 18 000 éléments, dont environ 200 donnent lieu à une analyse plus poussée[29]. Ce système, qui utilise l’Internet, permet un gain de temps considérable par rapport au système traditionnel qui fait remonter l’alerte en paliers du niveau local au niveau national puis international.

-          le Réseau de surveillance des antibiotiques ‑ ou réseau WHONET ‑ créé parce qu’un nombre de plus en plus important d’antimicrobiens fondamentaux deviennent cliniquement inefficaces et que la résistance des agents pathogènes s’est étendue des médicaments de première intention à ceux de deuxième, voire troisième intention, compromettant alors sérieusement le résultat du traitement. Le principal moteur de cette résistance est l’usage même qui est fait des antimicrobiens : utilisation excessive, en particulier contre des infections mineures, mauvaise utilisation, notamment faute d’accès à des traitements appropriés ou sous-utilisation faute de moyens financiers pour achever les traitements[30]. Grâce au réseau WHONET, l’OMS reçoit des informations actualisées sur l’état de la résistance, les communique à tous les pays, recense les problèmes et aide la recherche[31].

Par ailleurs, l’OMS utilise une technique cartographique qui permet la localisation de cas et une analyse rapide de la dynamique de l’épidémie. Cette technique ‑ ou système d’information géographique (SIG) ‑ a notablement progressé depuis la fin des années 90. On la décrit comme

« un ensemble de matériel informatique, de logiciels, de données géographiques et de personnel, conçu de façon à permettre de façon efficace la collecte, le stockage, la mise à jour, la manipulation, l’analyse et l’affichage de toutes formes d’informations à référence spatiale »[32].

En clair, cette technique rend possible l’intégration et la gestion, au plan géographique, de grandes quantités d’informations provenant de différentes sources[33], permettant ainsi d’évaluer dans les délais les plus rapides l’extension d’une épidémie.

B. ‑ L’application au SRAS

1. ‑ Mise en place de la stratégie

C’est dans ce cadre général que l’OMS a été amenée à gérer l’épidémie de SRAS. La décision de l’Organisation de renforcer le niveau de l’alerte initiale prononcée le 12 mars 2003 a tenu à la coexistence de cinq facteurs[34] : le fait que l’origine, et donc la capacité épidémique, de l’agent causal soient inconnues ; les grands risques apparemment courus par le personnel soignant et, plus généralement, par toute personne en contact rapproché ; l’absence d’effet des tentatives d’utilisation empirique de plusieurs antibiotiques et antiviraux ; le nombre important de malades qui se trouvent rapidement en état de détresse respiratoire et nécessitent des soins intensifs (vingt-cinq sur vingt-six des membres du personnel de l’hôpital français de Hanoï et vingt-quatre sur trente-neuf des membres du personnel de l’hôpital de Hong Kong) ; le déplacement de la maladie de son milieu d’origine, l’Asie, vers l’Europe et l’Amérique du Nord.

L’OMS a alors, dès le 17 mars, activé trois réseaux spécifiquement consacrés à l’étude de l’épidémie, qui ont fonctionné dans le cadre du Réseau « Alerte et Action »[35]. Composés de trois équipes ‑ une équipe de quatre-vingt cliniciens qui étudient les signes de la pneumonie atypique et les traitements appliqués ; une équipe de treize laboratoires qui cernent l’étiologie (les causes) de la maladie ; une équipe d’épidémiologistes enfin qui analysent la propagation de la pneumonie[36] ‑ ils ont partagé quotidiennement leurs résultats par voie de téléconférence, sous l’égide d’une équipe genevoise servant de quartier général, ainsi que par l’accès à un site web protégé utilisant, entre autres, la technique cartographique du SIG. Grâce à cette structure et à cette coopération, l’identification du coronavirus[37], d’un type inconnu jusqu’ici, a pu être faite dès le 17 avril, soit un mois seulement après l’alerte initiale[38]. 

2. ‑ Examen critique

S’ajoutant aux contraintes budgétaires, conséquences de budgets limités[39], différents obstacles peuvent théoriquement être relevés : insuffisances des systèmes nationaux de surveillance aptes à fournir quotidiennement des informations détaillées ; incapacité des autorités à obtenir des informations auprès des provinces ou territoires concernés ; refus de leur part d’alerter l’OMS par crainte des répercussions internationales négatives ; non coopération des équipes scientifiques, chacune espérant être, seule, à l’origine de découvertes significatives[40]. Si l’on peut dès l’abord ‑ on vient de le voir ‑ écarter le dernier, la gestion de l’épidémie par la Chine permet de relever le caractère très réel des autres.

La Chine connut son premier cas de pneumonie atypique en novembre 2002 et, malgré un développement constant des cas, a tout d’abord gardé le silence sur ce qu’elle considérait comme secret d’état[41]. Le voile se levant peu à peu par l’intermédiaire de médias étrangers[42], la réaction des autorités chinoises fut alors de minimiser l’importance de l’épidémie[43]. Ce n’est qu’au 26 mars 2003 que la Chine s’est décidée à fournir des données plus fiables[44] et au 28 mars qu’elle a rejoint le réseau de lutte. Le 2 avril, elle a donné l’autorisation à une équipe OMS de se rendre à Guandong[45] et deux jours plus tard, elle a commencé à notifier quotidiennement le nombre de cas et le nombre de décès, par province. Le 9 avril, l’équipe OMS a présenté un rapport au ministère de la santé, faisant part d’interrogations sur la capacité de certaines provinces à faire face à l’épidémie, ce qui a poussé les autorités à entreprendre une campagne de relations publiques afin de restaurer une crédibilité mise à mal par une gestion contestable[46].

Ceci représente au total 5 mois complets de perte de temps, délai qui a supprimé de manière radicale toute possibilité d’endiguer l’épidémie à son point de départ.

« Pour toutes les nations, il y a là une leçon à retenir : dans un contexte de mondialisation et de connections [sic] électroniques, toute tentative de tenir secrets des cas de maladies infectieuses par crainte d’éventuelles retombées sociales ou économiques doit être considérée comme une mesure à court terme et « bouche-trous » dont le coût se révélera élevé – perte de crédibilité aux yeux de la communauté internationale, escalade de dommages économiques domestiques, dégâts causés à la santé et à l’économie des pays voisins, sans oublier le risque très réel que la flambée sur le territoire même du pays n’échappe à tout contrôle »[47].

L’émergence du SRAS, autant que son développement facile et rapide dans une société très mobile, ont ainsi mis en évidence la nécessité que les capacités de détection et de réponse soient développées au maximum.

II. ‑ AMELIORATION dEs capacites de lutte

Comme l’a indiqué le Dr. Jong-wook Lee, nouveau Directeur général de l’OMS,

« […] l’amélioration de la surveillance sanitaire mondiale et de la gestion des données sera l’un des grands objectifs de l’OMS au cours des cinq années à venir. […] Quatre-vingt-dix pour cent des ressources seront consacrées à la mise en place de moyens de surveillance des maladies aux niveaux national et régional. […] Nous allons d’autre part développer et améliorer l’évaluation de la santé en insistant sur la mise en place de capacités dans les pays »[48].

L’OMS a d’ores et déjà entrepris des actions en vue d’améliorer les capacités de lutte contre les agents infectieux. La gestion du SRAS a clairement montré la nécessité de cette amélioration, à la fois sur les plans national et international, afin qu’à l’avenir il puisse être efficacement répondu à une urgence sanitaire de portée internationale.

A. ‑ Dans le cadre national

Suivant une approche incitative, l’OMS a édicté tout un ensemble de directives à l’intention des ministères de la santé[49]. Ces directives contiennent diverses informations, telles que les raisons et les modalités de la lutte, un résumé de l’étiologie et des différents modes de transmission, une description clinique, la liste des interventions recommandées et les contacts OMS pour chaque maladie, mais elles ne forment qu’un cadre non contraignant soumis à la volonté et aux capacités des institutions nationales[50]. C’est pourquoi il était nécessaire d’aller plus avant. L’Organisation s’est donc attachée à renforcer ses compétences et son influence dans différents domaines, y compris non médicaux mais dont dépendent les arbitrages en matière de santé publique, tels les problèmes économiques[51]. Sur le plan médical, elle cherche à obtenir une amélioration des capacités nationales de lutte contre les maladies infectieuses qui passe par l’utilisation de protocoles d’évaluation.

1. ‑ L’amélioration de la qualité des laboratoires nationaux de santé publique

Laissant aux pays développés la responsabilité de s’auto-améliorer, l’OMS concentre tout naturellement ses efforts sur l’assistance donnée aux pays en développement. Afin de mettre à jour les connaissances et les compétences des professionnels de ces pays appelés à lutter contre les épidémies, elle organise des actions de formation, comme celle qui est menée par l’intermédiaire du Bureau OMS créé à Lyon le 16 mai 2000[52]. Le Bureau a été inauguré le 8 février 2001 et a commencé à fonctionner en avril de cette même année. Sa mission est de « renforcer la capacité des pays en développement à faire face aux épidémies et aux infections émergentes, y compris pour le dépistage de la pharmacorésistance »[53] par l’organisation de stages de formation d’une durée de deux années.

2. ‑ La mise au point de protocoles d’évaluation

Un premier protocole, établi en 1997[54], était destiné aux institutions nationales, afin que chaque état soit en mesure d’évaluer lui-même ses performances en matière de santé et d’apporter des modifications en suivant les conseils généraux donnés par le document. Il était prévu que l’enquête soit réalisée par une équipe de techniciens provenant de tous les niveaux auxquels se situe le système de surveillance[55]. Cette équipe devait présenter des recommandations en vue d’améliorations et prévoir des évaluations ultérieures afin de contrôler la mise en oeuvre des objectifs[56]. Comme cependant tous les pays ne réussissent pas de la même manière ‑ on serait tenté d’écrire que tous ne « jouent pas le jeu » de la même manière, mais certains n’en ont guère la possibilité ‑ l’OMS a cherché à aller un peu plus loin et a édicté un deuxième protocole en 2001[57], sur des bases renouvelées. Le système national de surveillance épidémiologique, défini comme « le processus de recueil, collation et analyse systématiques de données et leur prompte diffusion aux personnes qui en ont besoin pour une action pertinente »[58] y est replacé dans le contexte plus général de la surveillance en santé publique, laquelle relève du système d’information sanitaire. Le protocole part du principe que l’évaluation ne relève plus du seul état, qui en conserve toutefois l’initiative puisqu’il doit, lui-même, faire appel à l’OMS, à laquelle il donne mandat pour en faciliter la réalisation et avec laquelle il exerce une responsabilité partagée[59]. Le processus repose sur un double volet : d’une part, évaluer la structure, les processus, les compétences, les ressources, l’efficacité et la coordination du système national de surveillance, de préparation épidémique et de riposte aux maladies transmissibles et, d’autre part, proposer un plan d’action. Des techniciens du pays concerné participent toujours à l’évaluation, conjointement avec ceux de l’OMS, le ministère de la santé étant considéré comme « l’agent-clé », cependant que le rôle de l’équipe extérieure « est de faciliter le processus en faisant appel à des méthodes et à des outils normalisés, comme le recommande l’OMS »[60]. Le déroulement des opérations est prévu et un modèle d’ossature pour le rapport est fourni[61]. Davantage cadré par l’envoi de l’équipe OMS, mieux conseillé, l’état voit néanmoins sa souveraineté respectée puisqu’il fait lui-même la demande d’assistance. Ceci étant, les écarts entre systèmes nationaux de surveillance demeurent importants, d’où la nécessité d’avoir recours à un système de partenariats.

B. ‑ Dans le cadre international : le recours aux partenariats

Recherchant une plus grande efficacité, tant financière que technique, afin de pallier les insuffisances dans la fourniture des services de santé, insuffisances qui sont responsables de la limitation de la couverture sanitaire[62], l’OMS a instauré dès les débuts de son existence des partenariats entre institutions publiques et privées, nationales et internationales. Ces partenariats n’ont toutefois pris une réelle importance que dans le courant des années 1970[63], notamment en ce qui concerne les maladies infectieuses et l’OMS en a rappelé la nécessité dans ce domaine[64].

1. ‑ Analyse

L’Organisation définit le partenariat comme le

« moyen de réunir une série d’acteurs en vue d’atteindre un objectif commun, qui est d’améliorer la santé des populations en se fondant sur des rôles et des principes définis d’un commun accord »[65].

Par-delà la pluralité des acteurs, on peut dégager de cette définition la nécessité de la réalisation d’un triple accord : accord sur les objectifs, accord sur les rôles, accord sur les principes.

‑ Les partenariats doivent bien évidemment contribuer à la réalisation des objectifs de l’OMS et « le but de santé publique qui sous-tend la collaboration doit être clairement énoncé »[66].

‑ En ce qui concerne les rôles attribués à chacun, il est nécessaire qu’un équilibre soit réalisé entre les différentes parties. Ainsi

« l’état doit être en mesure d’énoncer une politique claire de collaboration avec le secteur non public afin de gérer convenablement le secteur de la santé, notamment en négociant et en définissant les rôles et les responsabilités, en exerçant un contrôle fondé sur des critères d’efficacité agréés, en faisant respecter les termes convenus et en évaluant l’efficacité […], les dispensateurs de soins privés, ONG comprises, doivent être en mesure d’engager un dialogue politique et stratégique avec les autorités sanitaires, de gérer les ressources (financières et humaines notamment), d’assurer la qualité des prestations et de remplir les termes du contrat »[67].

- Quant aux principes éthiques à la base du système, ils ont été déterminés par l’OMS : intention bénéfique (garantir la santé publique) et non malveillante (la mise en œuvre du partenariat ne doit pas être à l’origine de nouveaux problèmes de santé publique), autonomie (ne pas porter atteinte à l’autonomie des partenaires), équité (partenariat dévolu à ceux qui en ont le plus besoin)[68].

On peut conclure de ces caractéristiques que tout partenariat ne serait pas nécessairement bon pour servir la cause de la santé[69] et c’est la raison pour laquelle l’OMS a entrepris l’élaboration de Principes directeurs[70] qui encouragent la création de formes nouvelles de partenariat. Ces Principes réglementent les dons en espèces, les contributions en nature, le détachement de personnel, la mise au point de produits et le recouvrement des coûts[71]. L’initiative du partenariat peut venir de l’une ou l’autre des parties[72]. C’est le programme concerné de l’OMS qui se reporte aux Principes et décide si l’accord peut être envisageable (appendice, article 1) ou s’il faut en référer au Bureau du Conseiller juridique (article 3), lequel pourra donner suite à la proposition (article 4) ou consulter le Comité de la collaboration avec le secteur privé (articles 5 à 8).

2. ‑ Mise en oeuvre

Allant d’une simple collaboration entre l’OMS et le personnel de sociétés privées à une coopération approfondie assise sur des accords[73] plus ou moins complexes, dont la gestion peut être confiée à une entité juridique distincte[74], et qui constituent une base juridique véritable en ce qu’ils formalisent les engagements respectifs des parties, les partenariats comprennent de nombreuses formules qui regroupent un nombre plus ou moins grand d’acteurs[75]. Plusieurs approches typologiques sont possibles, en fonction du mode d’association, du degré auquel les intérêts privés participent à la prise de décision d’intérêt public ou encore de la nature de l’activité entreprise par le partenariat[76]. Enfin, de manière concrète, les partenariats couvrent quatre grands domaines : la mise au point de nouvelles molécules[77], l’élargissement de l’accès aux médicaments[78], l’amélioration de la qualité de ceux-ci et l’amélioration de la qualité des services de santé[79].

Des réticences ont pu cependant être émises, principalement sur deux points : l’indépendance de l’OMS et l’exercice par les états de leurs responsabilités en matière de santé publique.

-          On peut ainsi redouter que les valeurs de l’OMS ne passent au second plan et que les priorités ne soient changées, influençant ainsi la prise de décisions qui serait alors guidée non plus par les seuls objectifs de santé publique mais par des considérations purement commerciales[80] et, qu’en conséquence, la capacité de l’OMS à fixer des normes libres de toute considération commerciale ne se trouve altérée, en dépit des précautions prises. Les Principes directeurs posent en effet clairement la nécessité que « la réputation et les valeurs de l’OMS » soient préservées et celle que la rigueur scientifique ne soit pas compromise (article 8). Ils rappellent également que « les entreprises commerciales travaillant  avec l’OMS devront se conformer aux politiques de santé publique de l’OMS » (article 11). Mais, d’un point de vue moins général, s’il est établi que les « conflits d’intérêts » entre l’OMS et ses partenaires doivent être évités[81], le concept reste flou : faute de définition précise, il est laissé à une appréciation au cas par cas qui peut elle-même être source de divergences ou de conflits[82]. Il est pourtant fondamental de pouvoir déterminer avec précision ce qui donne lieu à conflit d’intérêts et est donc susceptible d’entraver la conclusion de l’accord.

-          On peut également craindre que les états ne s’appuient sur les facilités offertes par le Partenariat et n’abdiquent leurs responsabilités en matière de santé publique en les transférant purement et simplement à celui-ci[83].

Il apparaît donc nécessaire que soient réunis les éléments d’une gestion avisée qui, par l’établissement de « bonnes pratiques » créeraient un climat de confiance. Les questions à résoudre seraient alors les suivantes :

-          recherche d’une légitimité de la représentation des différents acteurs par détermination, lors de la constitution du partenariat, des intérêts qui doivent être représentés et de ceux qui ne doivent pas l’être et recherche d’une convergence des objectifs ; mise en place de mécanismes indépendants d’évaluation des conflits d’intérêts et de règlement de ces conflits ;

-          bonne définition des rôles et des pouvoir respectifs, en particulier du rôle que doivent jouer l’état (énonciation d’une politique claire de collaboration, mesures à prendre pour améliorer l’accès aux services proposés[84]) et le secteur privé, y compris les ONG (gestion des ressources financières et humaines, qualité des prestations)[85] ;

-          bonne gestion enfin[86] : respect des exigences de transparence (en particulier, décisions régulièrement communiquées à tous les intéressés, diffusion de comptes rendus, éventuellement réalisation d’une évaluation indépendante) ; respect des procédures régulières mises en place par l’accord. Pour sa part, l’OMS a désigné en 1999 un agent de liaison chargé de la coordination des interactions, créé un groupe de travail informel sur la mise en œuvre des partenariats et organise régulièrement des tables rondes avec l’industrie pharmaceutique[87].

En conclusion, il appartient à l’OMS de ne pas perdre de vue sa fonction normative et son rôle de décideur, de définir des règles claires et de démontrer que ce sont ceux qui en ont besoin qui bénéficient des partenariats. C’est par cette démarche que l’Organisation avancera utilement dans « la conduite de la réflexion mondiale sur la politique sanitaire »[88].

III. ‑ L’ACTUALISATION DU CADRE JURIDIQUE

Elle concerne la révision du Règlement sanitaire international et la compatibilité de ses dispositions avec les normes de l’Organisation mondiale du commerce.

A. ‑ La révision du Règlement sanitaire international[89]

Le Règlement sanitaire international (RSI) est

« un mécanisme de régulation concernant le passage des informations épidémiologiques sur la propagation transfrontière des maladies infectieuses »[90].

Premier code international destiné à prévenir la propagation de certaines maladies, il a été adopté à la quatrième Assemblée mondiale de la Santé, le 25 mai 1951. Objet de trois révisions en 1969, 1973 et 1981[91], il souffre de défauts qui le rendent peu efficace : en premier lieu, il ne concerne, depuis l’éradication de la variole, que trois maladies, le choléra, la peste et la fièvre jaune, qui font donc l’objet d’une prescription de déclaration obligatoire, mais il laisse en conséquence le champ libre à toute action, ou inaction, en ce qui concerne les autres et notamment les maladies émergentes ; en second lieu, l’inexistence de sanctions à l’égard des états contrevenants[92] est aggravée de manière générale par la réticence de ceux-ci à toute déclaration par crainte de répercussions économiques[93] et n’est pas compensée par la présence de mécanismes de collaboration et de mesures d’incitation. Devant ces carences et l’augmentation parallèle des maladies infectieuses, la 48^ème Assemblée mondiale de la santé, tenue en mai 1995, a demandé la révision du RSI[94]. Celle-ci passe par des changements importants qui supposent le renouvellement complet de la nature de la coopération entre l’OMS et les états qui en sont membres[95] et par conséquent la recherche d’un consensus de toutes les parties concernées à toutes les étapes du processus de révision[96], en premier lieu les états membres, par qui le RSI sera, ou ne sera pas, appliqué, mais également les Bureaux régionaux de l’OMS et les organisations internationales dont la mission est en partie liée à une bonne application du Règlement (OACI, FAO, OMC). La révision concerne la définition d’un nouveau concept ainsi que la mise sur pied de mécanismes de coopération et de mesures d’incitation, étant entendu qu’elle doit « tenir compte des données, de l’expérience, des connaissances et des enseignements découlant de la riposte au SRAS »[97].

1. ‑ De la déclaration de maladies à celle d’urgences sanitaires de portée internationale

Les travaux entrepris ont rapidement dégagé un certain nombre de nécessités : faire en sorte que seuls les risques infectieux qui revêtent un caractère d’urgence sur le plan international soient notifiés ; éviter d’entraver inutilement les échanges commerciaux et touristiques à la suite de notifications erronées et/ou précipitées ; établir un système suffisamment sensible pour repérer des risques réémergents ou nouveaux[98]. D’où la conclusion que « cette démarche va au-delà de la notification fondée uniquement sur des maladies déterminées, bien qu’une liste de maladies puisse être aussi fournie à titre indicatif »[99] et le remplacement, en un premier temps de la notification de maladies par la notification de syndromes[100]. A l’essai, celle-ci s’est toutefois révélée peu adaptée au cadre réglementaire, en particulier parce que l’on ne pouvait pas les relier à des règles préétablies destinées à empêcher la propagation de maladies[101]. L’équipe de révision s’est donc orientée, avec le soutien de l’Assemblée générale de la santé[102], vers la notification d’« urgences de santé publique de portée internationale », nouveau concept qui permettrait d’identifier tous les événements de santé publique susceptibles d’avoir un impact international. Une définition est à l’étude dans le cadre d’un projet mené conjointement avec l’Institut suédois de lutte contre les maladies infectieuses, qui a conclu un accord avec l’OMS en mai 2001[103]. Une liste de critères potentiels a été déterminée et doit être testée, à la fois sur les plans international et national, avant de pouvoir être incorporée au projet de RSI révisé[104].

2. ‑ Les mécanismes de coopération

Il est proposé que différents mécanismes de coopération soient insérés dans le RSI révisé. Ce sont :

-          un arbre de décision. Comme les urgences sanitaires devraient être évaluées en fonction de leurs possibles répercussions internationales, les travaux de l’équipe de révision portent sur la mise au point d’un arbre de décision qui aiderait les autorités sanitaires nationales à déterminer quand un événement constitue une situation d’urgence et quand il présente une portée internationale. Le projet contient actuellement quatre points de décision : gravité, caractère inattendu, risque de propagation internationale, restrictions internationales[105].

-          un « point focal ». Afin de pouvoir réaliser une communication permanente entre les états et l’OMS, chaque état devra installer un « point focal », c'est-à-dire instaurer, par la voie électronique, un système de relais de telle sorte qu’une seule adresse mène toujours, et 24 h sur 24, à quelqu’un de disponible[106].

-          le recours par l’OMS à des sources d’information non étatiques. Il s’agirait en particulier des réseaux d’alerte et d’action. Les états devraient donc s’attendre à recevoir des demandes de clarification émises par l’Organisation et à y répondre dans des délais très brefs[107].

3. ‑ Mesures d’incitation

Dans un système reposant sur la combinaison de l’adhésion volontaire et de la capacité à s’exécuter, la mise en place de mesures incitatives est indispensable afin que les états qui acceptent le cadre proposé aient également la possibilité concrète de l’appliquer. Différentes mesures ont été ainsi imaginées :

-          L’équipe de révision du RSI a organisé, en novembre et décembre 2001, des ateliers afin de définir ce qu’il faut attendre d’un système de surveillance nationale pour qu’un état soit à même de participer à l’identification d’une urgence de portée internationale et à l’élaboration de la riposte. A la suite de ces travaux, un document a été rédigé sur les exigences essentielles de surveillance de la santé publique et des directives sur les systèmes avancés en matière de surveillance sont en cours d’élaboration[108].

-          Afin d’éviter des réactions désordonnées et négatives de la communauté internationale, les états membres auraient la possibilité de faire des notifications confidentielles et provisoires[109] qui donneraient lieu à des consultations avec l’OMS en vue de l’évaluation du risque, aucune information n’étant rendue publique jusqu’à preuve de la propagation de la maladie au niveau international.

-          Enfin certaines obligations pèseraient sur l’OMS en vue de renforcer la transparence des mécanismes créés et la confiance corrélative que les états leur accorderaient, confiance indispensable à l’application du RSI : obligation serait ainsi faite à l’Organisation de porter rapidement assistance aux états déclarants afin que les risques internationaux puissent être clairement évalués ; le RSI contiendrait des recommandations constituant un cadre pour des mesures appropriées de riposte ainsi qu’une liste non exhaustive des mesures pouvant être appliquées[110] ; en outre un mécanisme d’évaluation permanente du fonctionnement du Règlement serait créé, permettant d’en améliorer plus rapidement les points faibles.

B. ‑ La compatibilité entre les normes du RSI révisé et celles de l’accord OMC sur les mesures sanitaires et phytosanitaires

L’accord sur l’application des mesures sanitaires et phytosanitaires a pour objet de réglementer, dans le contexte général des normes établies par l’Organisation mondiale du commerce, la circulation des biens et les éventuelles mesures que prendraient les états afin de se protéger contre des personnes, des animaux ou des marchandises en provenance de contrées atteintes, ou supposées atteintes, par une épidémie. La question de la compatibilité des normes du RSI concerne en particulier les points suivants de l’accord OMC : les mesures adoptées ne doivent pas servir de prétexte à des discriminations arbitraires ni constituer une restriction déguisée au commerce international (article 2, § 3) ; elles doivent être fondées sur des principes scientifiques et ne doivent pas être maintenues sans preuves scientifiques suffisantes (article 2, § 2) ; une évaluation des risques pour la santé des personnes et des animaux ou pour la préservation des végétaux doit être menée « compte tenu des techniques […] élaborées par les organisations internationales compétentes » (article 5, § 1) ; enfin, des mesures provisoires peuvent être prises « sur la base des renseignements pertinents disponibles » à condition que les renseignements additionnels nécessaires à une évaluation plus objective soit obtenus « dans un délai raisonnable » (article 5, § 7).

Encore que la question soit toujours à l’étude, l’OMS et l’OMC ont, semble-t-il, l’intention de collaborer pour éviter tout conflit entre les deux séries de règles :

« lors de discussions récentes, on a évoqué la possibilité que l’OMS aide l’OMC à s’assurer que les pays prennent les mesures de santé publique qui s’imposent pendant une flambée. Il appartiendra à l’OMC de vérifier les pratiques commerciales »[111].

Il est également projeté que des comités d’arbitrage pour les différends relatifs aux pratiques commerciales après la survenue d’une flambée soient créés[112]. Leur jurisprudence à venir sera particulièrement attendue, notamment en ce qui concerne l’application du principe de précaution, auquel l’article 5 § 7 fait implicitement référence. Mais on ne voudrait pas entrer dans le domaine incertain de la fiction juridique : avant tout commentaire, il convient, dans un premier temps, que le projet de RSI révisé soit définitivement établi et, dans un deuxième temps, qu’il soit adopté par l’Assemblée mondiale de la santé.

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On pouvait, il y a peu, se demander s’il ne convenait pas d’en finir avec une Organisation dont la crédibilité avait été mise à mal par de multiples dysfonctionnements[113]. Quelques années plus tard, on reproche à cette même Organisation, à l’occasion d’une crise sanitaire à portée internationale majeure, d’en avoir trop fait[114]. Sans vouloir faire preuve de partialité à l’égard de l’OMS et pour s’en tenir aux seuls résultats, plusieurs éléments sont à mettre au crédit de l’Organisation : elle a réagi de manière remarquablement rapide et rationnelle ; elle a permis la prise de conscience par la Chine de ses responsabilités internationales ; elle a cherché à ce que les conséquences soient les moins lourdes possibles pour les états concernés, tout en veillant à ce que les précautions sanitaires indispensables soient prises ; elle a mis en place un processus d’analyse de la gestion étatique de cette crise ainsi que de sa propre gestion, afin d’en tirer des leçons applicables à la réponse aux crises futures ; enfin, last but not least, elle a contribué à ce que l’expansion de l’épidémie ait pu être contrôlée rapidement, du fait des actions entreprises sous son autorité ou avec son incitation, dans un système pourtant dépassé, entièrement soumis à la (bonne) volonté des états et en phase de reconstruction de plusieurs de ses éléments, et non des moindres. Un bilan qui ne semble pas totalement dérisoire du double point de vue de la santé publique et des ressources qui peuvent lui être consacrées. Si, dans les années quatre-vingt, après la première publication concernant l’apparition, dans la communauté homosexuelle de Los Angeles, d’une forme rare de pneumonie[115], de telles actions avaient été entreprises, la propagation du sida eût probablement été différente[116].

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